Cabinet Dr Cuevas Dorian

3 bis impasse des Albères, 66740 Laroque des Albères

04.68.89.30.98
drcuevas.endodontie@gmail.com
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Questionnaire médical

Veuillez remplir ce questionnaire relatif à votre état de santé. Il est indispensable à votre prise en charge par votre endodontiste. Lors de votre premier rendez vous, vous aurez l’occasion d’échanger sur les réponses que vous aurez données.

Informations personnelles

Sexe Homme Femme
  • Nom
  • Prénom
  • Date de naissance
  • Téléphone
  • Adresse
  • Code Postal
  • Commune
  • Adresse email

Informations médicales

  • Quel est votre dentiste traitant ?
  • Ne sait plus
  • Quelle est la date de votre dernier examen médical ?
  • Ne sait plus
  • Quelle est la date de votre dernier examen dentaire ?
  • Ne sait plus
  • Avez vous actuellement des problèmes de santé ? Si oui précisez lesquels
  • Non
  • Êtes vous suivi par un médecin ? Un hôpital ? Lequel ?
  • Non
  • Quels médicaments prenez vous ?
  • Ne sait plus
  • Avez vous subi des interventions chirurgicales ? Si oui précisez lesquels
  • Non
  • Avez vous été hospitalisé(e) au cours des deux dernières années ? Si oui précisez les motifs de l'hospitalisation
  • Non
Avez vous ou avez vous eu une ou plusieurs affections de la liste suivante ? Angine de la poitrine Endocardite Hypertension artérielle Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Affection valvulaire Rhumatismes articulaires Troubles du rythme cardiaque Troubles circulatoires Asthme Insuffisance respiratoire Maladie des os et articulations Infection grave Epilepsie ou convulsion Perte de connaissance Crise de tétanie Troubles psychiatriques Malformations cardiaques Maladie du sang Maladie du foie, hépatite Maladie de la thyroïde Diabète Insuffisance rénale Bronchite chronique Pathologie oculaire Pathologie ORL Tuberculose Ulcère, gastrite Maladie de la peau Dépression
Avez vous ou avez vous eu un ou plusieurs traitements ou examens de la liste suivante ? Pace-maker Chirurgie cardiaque Dialyse Interventions neurochirurgicale Radiothérapie Corticothérapie Hormones de croissance Sérologie VIH positive Examen sanguin récent Biphosphonate Greffe de cornée Prothèse articulaire Chimiothérapie Transfusion
  • Connaissez vous votre tension artérielle ?
  • Non
  • Êtes vous allergique ou avez vous déjà eu des allergies ?
  • Non
  • Avez vous eu des complications à la suite d'anesthésies locales ou aucours de soins dentaires ?
  • Non
  • Avez vous eu des saignements longs à la suite d'interventions chirurgicales, d'extractions dentaires ou de blessures ?
  • Non
  • Êtes vous enceinte ou est il possible que vous le soyez? Si oui, précisez le terme théorique de votre grossesse
  • Non
  • Allaitez vous ?
  • Non
  • Consommez vous des drogues ? Si oui précisez lesquelles
  • Non
  • Consommez vous de l'alcool ? Si oui précisez le nombre de verres par semaine
  • Non
  • Fumez vous ? Si oui, précisez le nombre de cigarettes par jour
  • Non
  • Quel est votre poids (en kg) ?
  • Quelle est votre taille (en cm) ?
  • Avez vous des commentaires à ajouter ?

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